Une femme présente une diminution de la vision monoculaire

Une Indienne de 30 ans a été adressée au service d'uvéite avec pour principale plainte une diminution de la vision de l'œil droit depuis plusieurs mois. Elle a commencé à avoir des douleurs à l’œil droit avec des éclairs noirs et des maux de tête 4 mois plus tôt.

Elle a d’abord été examinée par un autre ophtalmologiste, qui lui a posé un diagnostic présumé d’occlusion de la veine centrale de la rétine dans l’œil droit. Elle n’avait aucun antécédent oculaire ou médical et a nié avoir subi un traumatisme, un voyage récent ou prendre des médicaments. La révision des systèmes était significative pour une toux productive occasionnelle présente depuis 4 mois. Elle a nié avoir eu des sueurs nocturnes, des frissons, de la fièvre, des douleurs thoraciques ou une perte de poids.

À l’examen, la meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/50 à l’œil droit et de 20/20 à l’œil gauche. Les pupilles étaient égales, rondes et réagissaient vivement à la lumière bilatéralement, sans défaut pupillaire afférent relatif. La motricité extraoculaire était complète bilatéralement. Les PIO étaient normales. Les champs visuels de confrontation ont montré un déficit temporal supérieur partiel dans l’œil droit et complet dans l’œil gauche.

L’examen à la lampe à fente était remarquable pour 1+ cellule vitrée antérieure dans l’œil droit. Il n’y avait ni cellule ni poussée de chambre antérieure. L'examen du fond d'œil dilaté de l'œil droit a révélé des lésions en forme de serpentin dans la périphérie superonasale, nasale et inféronasale et une choroïdite superonasale active inférieure à l'arcade inférieure (Figure 1). Le reste de l’examen du fond d’œil droit était sans particularité. L’examen du segment postérieur de l’œil gauche était normal.

L'angiographie à la fluorescéine de l'œil droit a montré une hyperfluorescence des lésions actives, une fuite microvasculaire diffuse, une fuite maculaire et une fuite discale. Les cicatrices inactives démontraient une hyperfluorescence par transmission (Figure 2). L'imagerie OCT en profondeur améliorée (EDI-OCT) de la bordure d'une lésion active inférieure a révélé un infiltrat choroïdien élevé avec perturbation des couches externes de la rétine (Figure 3). L'OCT de la macula a mis en évidence un œdème maculaire cystoïde avec du liquide sous-rétinien et intrarétinien dans l'œil droit (Figure 4a). En comparaison, l'OCT de la macula de l'œil gauche était sans particularité (Figure 4b).

Voir la réponse ci-dessous.

La vitrite accompagnée de ces lésions caractéristiques du fond d'œil semble être une choroïdite serpigineuse (SC). Elle se caractérise par un schéma géographique de choroïdite qui s'étend de la choroïde juxtapapillaire et se propage de manière centrifuge, affectant l'épithélium pigmentaire rétinien sus-jacent (EPR) et la rétine externe. Les lésions serpentines s'étendant à partir de la papille optique sont généralement bilatérales. Elle affecte généralement les personnes d’âge moyen en bonne santé. La choroïdite serpigineuse a généralement une chambre antérieure calme, comme dans ce cas.

On pense que l’entité pathologique susmentionnée est en grande partie due à une réponse immunitaire anormale. Ce patient a présenté un test positif à Mycobacterium tuberculosis lors de sa référence. Dans le cadre de ce test positif, de ses symptômes et des découvertes d'une choriorétinite multifocale unilatérale avec un schéma serpigineux caractéristique, il y avait une forte suspicion de choroïdopathie serpigineuse tuberculeuse (SLC), également connue sous le nom de choroïdite serpiginoïde multifocale infectieuse (MSC). Le SLC se présente généralement avec des résultats de fond d'œil rappelant le SC et des preuves de tuberculose active chez les patients provenant d'une zone endémique. D'autres étiologies infectieuses pouvant provoquer une présentation similaire et devant être prises en compte sont l'herpès et la syphilis.

Il est difficile de différencier cliniquement SC et SLC. Outre le bilan de laboratoire, l'EDI-OCT peut être un outil utile car la SLC semble se manifester par des lésions choroïdiennes élevées provoquant une élévation de la membrane de RPE-Bruch en raison de l'infiltration de la choroïde, qui n'est généralement pas présente dans les lésions SC.

Avant la référence, ce patient avait reçu un diagnostic d'uvéite postérieure et d'œdème maculaire cystoïde (EMC). Elle a été traitée avec de la prednisolone deux fois par jour et du kétorolac. Les analyses de sang, y compris la formule sanguine complète avec test différentiel de libération d'interféron gamma (IGRA), enzyme de conversion de l'angiotensine et lysozyme, étaient remarquables par des neutrophiles légèrement élevés et un test IGRA positif. La radiographie thoracique ne montrait aucune atteinte pulmonaire.